案例（6）急慢性踝关节扭伤疼痛：徒手治疗＋运动康复训练

　　［主述］三天前雪后、穿高跟鞋摔倒，出现右侧踝关节扭伤，拄单拐来诊。

　　［查体］右侧踝关节瘀血肿胀。外踝广泛压痛，跖屈、内翻时疼痛加重伴活动受限，X片排除骨折，腰椎和骨盆站立位X片提示：腰椎侧弯，骨盆水平旋转，右侧骨盆后倾。

　　［徒手治疗］

        1.Mulligan动态关节松动术

 　　 2.功能贴扎治疗：消除水肿治疗

       （1）贴扎小腿外侧肌群，增加外踝的稳定性

       （2）贴扎患侧臀中肌，增加踝关节的稳定性

　　3.美式整脊技术：骨盆后倾复位

　　4.运动康复训练：强化臀中肌训练

　　［结果］即刻疗效：疼痛缓解30-40%。

      ［复诊第一次］48小时后复诊：疼痛缓解50%，肿胀明显消退，可以不借助拐弯慢慢行走。因疼痛缓解，所以萌生不拄拐杖的想法，告之不可以。但是主述右侧髋部（股骨大转子）和同侧臀部疼痛。

      ［复诊第二次］治疗后第五天随访：更换贴扎带，避免发生第二次损伤。来诊时自己无需拄拐，可以几乎正常行走，速度稍慢。

       ［医嘱］

        1.现在是扭伤后第12天，仍是急性期，虽然症状缓解过半，但是正常的组织损伤到修复是4周—六周，也就是现在没有修复好，特别容易出现第二次损伤。

         2.不可远足。

         3.拄拐杖而行，必要时可轮椅。

      ［痛定  思痛］

　　 1.踝关节扭伤是生活中常见的损伤，而且容易反复出现在同一个踝关节。本人也曾如此。北方有近半年雪大路滑的时间，更容易出现踝关节扭伤，尤其是喜欢穿高跟鞋 的年轻女性。

       2.踝关节扭伤，往往出现症状的不仅仅是患侧的踝关节，同时患侧的膝关节、髋关节、臀部、乃至整个患侧的腰背部都会出现不同程度的疼痛或者是不适。 发生此种情况的主要原因是，在发生踝关节跖屈、内翻的时候，小腿外侧的腓骨长、短肌，还有第三腓骨肌、以及腓骨小头儿，都向前、向下拉伸，同时还会牵扯附着在腓骨头上的髂胫束，还有股二头肌等结构。导致这些结构的损伤，逐渐可以出现髂胫束、阔筋膜张肌、还有坐骨结节的疼痛。 损伤可以继续向上蔓延。坐骨结节上有个结构叫骶结节韧带，是臀大肌的组成部分，其损伤可出现骶髂关节和下腰部疼痛，疼痛甚至继续往上和对侧蔓延。逐渐出现对侧或全身的疼痛和不适。

      所以，踝关节扭伤是个可以影响全身功能的疾病，而非仅仅是局部问题。

       3.Mulligan动态关节松动术，是国际流行的动态关节松动技术。其认为踝关节扭伤是腓骨相对于胫骨发生前、下移位，所以上、下胫腓关节都需要复位治疗。此技术的特点是在无痛情况下治疗疼痛，可重复进行；可在负重的情景下进行，这一点区别于其他的关节松动技术。

       4.功能贴扎技术，对于踝关节扭伤后不愿意外固定治疗的人来说，是一种受其喜欢的愿意原则的治疗方式。而且目前是国内、外康复治疗的焦点之一。

       其一：功能贴扎技术不仅可以起到固定损伤关节周围的韧带和肌肉的作用，而且快速镇痛。这种镇痛方式是药物无法比拟的。

       其二：功能贴扎技术的消肿作用也是其他方式包括药物无法替代的。

       其三：该方法容易学习，无需更多的专业知识。甚至，非医疗人员照本宣科都有疗效，可能疗效会有些不同而已。

       其四：此方法没有环境、场地的要求，何处、何时都可进行。

       其五：可以进行诊断性治疗，还可以根据疗效进行调整。这一点受到医、患双方的喜欢。

       推测：此项技术可能成长未来治疗疼痛，尤其是骨关节肌肉疼痛不可或缺的、深受医患双方青睐的、可以自学并应用的、流行的技术。

      5.运动康复训练无论是对于本次损伤，还是预防下次再损伤，都非常重要，尤其是臀中肌。有文献提示：踝关节或膝关节扭伤侧的臀中肌无力，相对于对侧臀中肌来说。而且训练患侧臀中肌可明显提高患侧踝关节稳定性，甚至可达到200%之高。（参考文献［1］脚踝侧方稳定性.微信公众号-康复小南宁 3月4日）

　　因此，患侧臀中肌的训练，可作为习惯性踝关节的患者一种长期自我康复训练的有益方式。

[作者简介］姜长林主任医师，运动康复师，执业心理咨询师（国家二级），执业药师，中国医科大学疼痛治疗专业硕士。现任大庆油田总医院疼痛科副主任，黑龙江省佳木斯大学医学院疼痛硕士研究生导师。

主要社会、学术兼职：

大庆油田有限责任公司  医学内部培训师

黑龙江省医学会筋经分会  副主任委员

黑龙江省中医药学会针刀分会  副主任委员

全国软组织疼痛协会专家委员会 副主任委员

黑龙江省国际医学促进交流学会针刀分会  常委

黑龙江省医学会疼痛分会  委员

黑龙江省医学会姑息治疗分会  委员

黑龙江省中西医结合学会  委员

中国老年保健学会疼痛分会  委员

图文提供 姜长林

整理编辑 益生医疗